Tumore del colon-retto

Cenni di anatomia

L’intestino è l’organo deputato all’assorbimento delle sostanze nutritive che provengono dall’alimentazione. E’ una struttura a forma di tubo cavo della lunghezza di circa 7 metri (ma può variare dai 4 ai 10 metri o anche più) suddiviso in intestino tenue o piccolo intestino (a sua volta distinto in duodeno, digiuno e ileo) e intestino crasso o grosso intestino. Il grosso intestino comprende il colon destro o ascendente (con il cieco e l’appendice), il colon trasverso, il colon sinistro o discendente, il sigma e il retto.

Definizione

Il tumore del colon-retto è dovuto alla moltiplicazione incontrollata delle cellule che costituiscono lo strato più interno della parete del colon-retto (definita mucosa) e dalle ghiandole presenti nella parete stessa. In base alla loro localizzazione, si distinguono tumori del colon e tumori del retto, e questa distinzione è importante in quanto il trattamento delle due neoplasie risulta diversa.

Epidemiologia

Nei Paesi Occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il secondo tumore maligno per incidenza dopo quello della mammella nella donna e il terzo dopo quello del polmone e della prostata nell’uomo.
Età media di insorgenza compresa fra i 60 e i 75 anni, con poche distinzioni fra uomini e donne.
L’incidenza è in aumento nella popolazione femminile per via delle abitudini di vita sempre più uniformi tra i due sessi.
Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento dell’incidenza del cancro del colon, ma ad una riduzione della mortalità, grazie al miglioramento dei programmi di screening, che permettono una diagnosi precoce e pertanto alti tassi di guarigione completa.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio del cancro al colon sono:

La familiarità per il tumore al colon: le persone con almeno due parenti di primo grado affetti da tumore al colon sarebbero da 2 a 3 volte più a rischio di sviluppare la medesima neoplasia, rispetto agli individui privi di parenti malati di cancro al colon.
La presenza di condizioni ereditarie: chi ha una predisposizione ereditaria ai tumori possiede, nel proprio genoma, mutazioni del DNA trasmissibili di generazione in generazione, che favoriscono i processi neoplastici. Le due più note e importanti condizioni ereditarie associate allo sviluppo di tumori lungo il tratto gastrointestinale sono: la sindrome di Lynch II (o cancro ereditario del colon-retto non poliposico o HNPCC) e la poliposi adenomatosa familiare (o FAP).
Le malattie infiammatorie intestinali: Sono condizioni caratterizzate dall’infiammazione cronica dell’intestino crasso e dalla conseguente alterazione della struttura anatomica di quest’ultimo. Le due più importanti malattie infiammatorie intestinali sono la colite ulcerosa e il morbo di Crohn.
La presenza di polipi adenomatosi lungo il tratto colon-retto: i polipi adenomatosi infatti, sono caratterizzati da un processo di mutazioni genetiche all’interno delle cellule che li compongono tali da provocare l’evoluzione degli stessi verso la malignità.
Errate abitudini di vita: una dieta ricca di grassi animali, a base di carni rosse, povera di fibre e a ridotto contenuto di frutta e ortaggi freschi è correlata ad un’aumentata insorgenza di cancro del colon-retto. Allo stesso modo, obesità e fumo di sigaretta sono correlati ad un’aumentata insorgenza di tumore del colon-retto.
L’età avanzata: fattore non eliminabile di predisposizione al cancro del colon-retto, in quanto con l’aumentare dell’età aumentano le mutazioni all’interno delle cellule che compongono il nostro corpo.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi il tumore del colon-retto non è sintomatico oppure presenta sintomi aspecifici e sfumati. I sintomi di allarme che spingono il paziente a rivolgersi al proprio medico di famiglia sono la perdita incontrollata di peso, il sanguinamento rettale, la stanchezza cronica o talvolta il gonfiore o dolore addominale di lunga durata.

I sintomi più comuni dei pazienti affetti da tumore del colon sono:

anemia
stanchezza
facile affaticabilità
sensazione di peso addominale
sanguinamento dall’ano
dolore addominale
stitichezza ostinata
alvo alterno (alternarsi di periodi di diarrea a periodi di stitichezza)
pseudodiarrea (emissioni di piccole quantità di feci ripetute nell’arco della giornata)
sensazione di incompleto svuotamento dell’intestino
tenesmo (sensazione di dover defecare ma senza poi l’emissione all’atto della defecazione)

La sintomatologia è variabile in base alla localizzazione del tumore, pertanto i sintomi precedentemente elencati non sono presenti tutti contemporaneamente, ma variano a seconda di dove sia localizzato il tumore.

Prevenzione e screening

Considerando i fattori di rischio coinvolti nell’insorgenza dei tumori dei colon-retto, il fattore facilmente eliminabile è quello correlato allo stile di vita. Pertanto, una corretta alimentazione, con una dieta ricca di fibre e povera di grassi animali può essere considerato un fattore protettivo. Il tumore del colon-retto viene oggi diagnosticato sempre più precocemente grazie alle campagne di screening sulla popolazione nella fascia d’età considerata più a rischio.

I metodi di screening ad oggi maggiormente validati sono:

ricerca del sangue occulto nelle feci, raccomandato per tutti gli individui tra i 50 e i 75 anni di età, con cadenza biennale.
ricerca del sangue occulto nelle feci ogni due anni e rettosigmoidoscopia, tra i 58 e i 60 anni.

Diagnosi

Nel caso di sospetto di neoplasia del colon, la diagnosi si avvale di:

esame clinico, che consiste nella palpazione dell’addome alla ricerca di eventuali masse nell’intestino. Nel caso dei tumori del retto, l’esplorazione digitale del retto consente nella maggior parte dei casi di effettuare la diagnosi.
indagini strumentali:
- Colonscopia: permette di visualizzare il tumore all’interno del colon e del retto e di eseguire la biopsia, per poi definirne la natura.
- TC (Tomografia Computerizzata): serve a valutare l’estensione della neoplasia e di cercare eventuali metastasi a distanza.
- Ecoendoscopia Ano-rettale e Risonanza Magnetica dell’addome e della pelvi con mezzo di contrasto: trovano indicazione per la stadiazione dei tumori del retto.

Nel caso in cui il paziente abbia sintomi che pongano il sospetto di neoplasia o semplicemente voglia sapere se per determinati sintomi sia necessaria un’indagine di screening o un esame strumentale, richieda una visita presso i nostri Ambulatori.

Terapia

La terapia del cancro del colon varia in base a vari fattori, di cui sicuramente il più importante è lo stadio di malattia. Analizzando istologicamente la parete del colon, essa risulta costituita da vari strati, come se fossero “le sfoglie di una cipolla”: il tumore si sviluppa a partire dallo strato più interno del colon (ovvero quello che affaccia nel lume del colon, la mucosa) e tanto più si approfonda negli strati della parete, tanto più è avanzato il suo stadio e più aggressiva sarà la terapia. Negli stadi iniziali, una neoplasia può essere asportata addirittura per via endoscopica. Presso la Piastra Endoscopica della nostra Unità Operativa ci avvaliamo delle tecnologie e degli strumenti endoscopici più all’avanguardia, che permettono agli esperti operatori di asportare neoplasie del colon e del retto in stato iniziale anche di grandi dimensioni. Tra le tecniche utilizzate ci sono la EMR e la ESD, acronimi inglesi che indicano rispettivamente la Endoscopic Mucosal Resection (Resezione della Mucosa per via Endoscopica) e la Endoscopic Submucosal Dissection (Dissezione della Sottomucosa per via Endoscopica).

Queste tecniche trovano indicazione quando il tumore ha coinvolto solo lo strato più superficiale della parete intestinale. Esse permettono di asportare la neoplasia in blocco attraverso l’asportazione dello strato più superficiale della parete del colon all’interno della quale essa si annida, evitando pertanto che il paziente venga sottoposto ad intervento chirurgico radicale e preservando quindi l’integrità dell’organo. Una tecnica chirurgica similare, che prevede l’asportazione di tumori del retto in fase iniziale è la TAMIS, acronimo inglese che indica Trans Anal Minimally Invasive Surgery (Chirurgia Mininvasiva per via Transanale), che allo stesso modo della EMR permette di asportare il tumore del retto in fase iniziale senza la necessità di dover sottoporre il paziente ad asportazione chirurgica completa dell’organo, intervento tecnicamente molto più invasivo e demolitivo.

Figura: Endoscopic Submucosal Dissection (ESD). Tale tecnica prevede l’asportazione di lesioni “piatte” del colon e del retto di dimensioni superiori ai 2 cm. Tale tecnica prevede, come l’EMR, lo “scollamento” della lesione dagli strati profondi della parete e poi dunque l’asportazione in blocco della lesione tramite degli strumenti disegnati ad hoc, che tramite l’emissione di corrente bruciano i primi due strati della parete del colon (mucosa e sottomucosa), permettendo l’asportazione completa della neoplasia senza la necessità di intervenire chirurgicamente.

La terapia più comunemente adottata per la patologia neoplastica del colon e del retto negli stadi intermedi è oggigiorno la chirurgia. Il razionale dell’intervento chirurgico è quello di asportare il tratto di colon all’interno del quale si sviluppa la neoplasia ed i linfonodi, strutture anatomiche attraverso la quale la neoplasia “viaggia” all’interno del nostro organismo e va a coinvolgere altri organi. Presso la nostra Unità Operativa ci si avvale delle tecniche più avanzate ed a minor invasività: la laparoscopia e la chirurgia robot-assistita.

Il grande vantaggio della tecniche mininvasive è quello di permettere di effettuare l’intervento chirurgico senza la necessità di effettuare il taglio mediano che veniva precedentemente effettuato nella chirurgia “a cielo aperto” e permettendo quindi una ripresa post-operatoria assolutamente più rapida rispetto alle tecniche precedentemente adottate.

La laparoscopia è una chirurgia “chiusa” in quanto permette di effettuare l’asportazione del tratto di colon (o il retto) interessato dalla neoplasia attraverso piccole incisioni sull’addome variabili da 0,5 cm ad 1 cm, attraverso le quali si inserisce una telecamera e i diversi strumenti per effettuare l’intervento chirurgico.
La chirurgia robot-assistita è una forma di laparoscopia ancor più precisa, in quanto si avvale di una visione tridimensionale e magnificata, ovvero come se l’operatore operasse guardando attraverso una lente di ingrandimento. Questa tecnologia permette pertanto di effettuare difficili interventi chirurgici attraverso delle piccole incisioni e riducendo inoltre le complicanze intra- e postoperatorie correlate a questo tipo di intervento.

Nelle fasi avanzate di neoplasia, la chirurgia può avvalersi dell’ausilio della chemio- e della radioterapia. Pertanto, essendo presente un gruppo multidisciplinare che si occupa di questo tipo di patologia, il paziente verrà indirizzato presso la nostra U.O. allo specialista di riferimento in base allo stadio di malattia.