Ernie della parete addominale

Cenni di anatomia
Parete addominale
Sotto la cute della parete addominale troviamo il tessuto sottocutaneo, che contiene una quantità variabile di grasso: il pannicolo adiposo. Profondamente rispetto al tessuto sottocutaneo troviamo poi una fascia di rivestimento, divisa in tre lamine (superficiale, intermedia e profonda) che rivestono esternamente i muscoli dell’addome:
  • Muscolo obliquo esterno dell’addome con annessa aponeurosi (L’aponeurosi o aponevrosi è la sottile fascia fibrosa che ricopre e avvolge il muscolo e va a continuarsi nel tendine)
  • Muscolo obliquo interno dell’addome con annessa aponeurosi
  • Muscolo trasverso dell’addome con annessa aponeurosi.
Nella regione anteriore della parete addominale, è presente un altro muscolo, il retto dell’addome: esso si trova inserito tra le aponeurosi dei muscoli obliquo esterno e obliquo interno. Scendendo ancora più in profondità, ci affacciamo sulla superficie interna della parete addominale: qui è presente una lamina fibrosa chiamata fascia parietale dell’addome. Essa è divisa in due lamine:
  • Fascia trasversale: riveste internamente il muscolo trasverso dell’addome con annessa aponeurosi
  • Peritoneo parietale: riveste tutta la cavità addominale
I muscoli dell’addome obliquo esterno e obliquo interno, partendo dalle loro inserzioni posteriori, si portano in avanti e le loro aponeurosi, dopo aver circondato al davanti e dietro i muscoli retti addominali, si incrociano sulla linea mediana formando una struttura particolarmente robusta e scarsamente vascolarizzata, la linea alba.
Canale inguinale
Il canale inguinale è una struttura (quindi meglio denominata tragitto inguinale) che attraversa la parete addominale dando il nome alla regione in cui si trova.
Permette il passaggio al funicolo spermatico nel maschio (contenente il dotto deferente, attraverso il quale passa il liquido seminale) e al legamento rotondo dell’utero nella femmina. Nel maschio misura circa 4.5 cm mentre nella femmina, data la maggiore apertura dello stretto superiore del bacino, misura 5 cm e presenta un calibro minore. Il suo decorso è obliquo, dall’alto in basso, in senso lateromediale e da dietro in avanti. Il canale inguinale presenta due orifizi: uno di sbocco superficiale denominato anello inguinale sottocutaneo (o anello inguinale superficiale o esterno), ed uno di entrata profondo, denominato anello inguinale addominale (o anello inguinale profondo o interno). Nella descrizione della struttura si vanno ad identificare quattro pareti:
  • La parete anteriore è costituita dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno.
  • La parete posteriore è formata dalla fascia trasversale.
  • La parete superiore è formata dal margine inferiore del muscolo obliquo interno e del muscolo sverso dell’addome.
  • La parete inferiore è data dal legamento inguinale.
Definizione
Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo. L’ernia della parete addominale è la protrusione dell’intestino o dell’omento (il grasso contenuto nella cavità addominale) attraverso un’apertura o area di debolezza della parete addominale. Le ernie addominali sono molto comuni, soprattutto nella popolazione maschile. Le ernie sono normalmente specificate con l’aggettivo relativo alla sede di formazione.

Ernia inguinale

Le ernie inguinali compaiono nella piega inguinale o nello scroto. Hanno un’incidenza maggiore nella popolazione maschile. Ne esistono due tipi, diretta e indiretta, in base alla sede precisa di formazione. L’ernia inguinale può insorgere anche nei bambini.
Ernia ombelicale
Le ernie ombelicali si formano nella zona circostante l’ombelico. Molti neonati presentano una piccola ernia di questo tipo, poiché l’apertura per i vasi del cordone ombelicale non si è chiusa completamente. In età prescolare, in alcuni casi, l’ernia ombelicale si tiene monitorata per verificare se si chiude spontaneamente. Alcuni adulti presentano ernia ombelicale per una condizione di obesità, gravidanza o eccesso di fluido nell’addome (ascite).
Ernia femorale (o crurale)
L’ernia può svilupparsi subito sotto la piega inguinale al centro della coscia, dove l’arteria e la vena femorale lasciano l’addome per entrare nell’arto inferiore. Questo tipo di ernia colpisce maggiormente la popolazione femminile.
Ernia incisionale (Laparocele)
In alcuni casi le ernie si formano per un’incisione chirurgica praticata nella parete addominale. Questo tipo di ernia può svilupparsi molti anni dopo l’intervento chirurgico.
Ernia epigastrica
Anche detta ernia della linea alba, è un disturbo localizzato nella zona dell’addome che si trova tra lo sterno e l’ombelico (epigastrio).
Ernia di Spigelio
Rara ernia nella quale la protrusione avviene ai lati del muscolo retto dell’addome, spesso di piccole dimensioni e difficilmente palpabile.
Sintomi

La maggior parte delle persone nota solitamente solo un rigonfiamento nel punto dell’ernia. In alcuni casi l’ernia compare solo con il sollevamento di pesi, la tosse o lo sforzo fisico. Non reca di norma alcun fastidio, se non una minima dolenzia e una spiacevole sensazione di tensione, e la protuberanza può essere spinta all’interno (ridotta) dal paziente stesso o dal medico. In alcuni casi, un’ansa intestinale rimane bloccata nell’ernia, una condizione chiamata incarcerazione. In questo caso può aumentare la sintomatologia dolorosa; inoltre l’ernia incarcerata può bloccare (ostruire) l’intestino, dando luogo ad un corollario di sintomi tra i quali dolore addominale, nausea, vomito e l’interruzione di emissione di gas e/o feci (occlusione intestinale). La protuberanza non può essere ridotta. In rari casi, l’ernia rimane intrappolata nell’intestino a tal punto da interrompere l’irrorazione sanguigna, nel qual caso si parla di strangolamento, una condizione estremamente grave che può condurre alla rottura della parete dell’intestino strangolato (perforazione).

Diagnosi
Una scrupolosa visita ed un accurato esame obiettivo rappresentano un momento fondamentale nella diagnosi delle patologie erniarie. Vengono esaminati i diversi punti di possibile erniazione (descritti pocanzi) e al paziente verrà chiesto di “premersi” per individuare l’ernia, e successivamente verrà valutata la riducibilità di quest’ultima. In alcuni casi può essere eseguita un’ecografia o una tomografia computerizzata (TC) ai fini della formulazione della diagnosi e della scelta del trattamento.
Trattamento
Il trattamento è chirurgico ed è atto a prevenire quelle complicanze che possono minare anche in maniera grave la salute del paziente (incarcerazione e strangolamento). L’intervento è quello di Ernioplastica, durante il quale le strutture erniate vengono ridotte in addome ed il difetto della parete addominale può essere riparato sia tramite la sutura diretta (ernioraffia) che con l’utilizzo di protesi, ovvero reti protettive in materiale biocompatibile sintetico (propilene) o biologico (derivati di suino o bovino), atte a coprire il difetto e a rinforzare la parete, riducendo significativamente il rischio di recidive. L’operazione classica prevede l’incisione della cute a livello della tumefazione erniaria, l’isolamento dei visceri erniati, la loro riduzione in addome e successivamente la plastica del difetto di parete come descritto precedentemente.
L’avanzamento tecnologico e lo strumentario a disposizione presso la nostra Unità Operativa ci consentono di utilizzare approcci mininvasivi per il trattamento erniario. Lo sviluppo della chirurgia mininvasiva nasce dalla volontà di unire i vantaggi intrinseci della laparoscopia, quali precoce ripresa delle attività lavorative e minor dolore post operatorio, alla correzione protesica dei difetti erniari, soprattutto nei casi in cui si presentino come recidive di pregressi trattamenti o difetti multipli (es. ernia inguinale bilaterale). La TAPP è un acronimo derivante dal nome per esteso in inglese e indica sostanzialmente la via di accesso dell’intervento, quella transaddominale pre-peritoneale: attraverso delle piccole incisioni non superiori al centimetro, si accede alla cavità addominale per individuare la zona in cui si trova l’ernia. A quel punto si procede con l’incisione dall’interno della membrana che avvolge i muscoli dell’addome (il peritoneo) e si retrae il sacco erniario. La fase successiva prevede il posizionamento dietro ai muscoli stessi della protesi, con lo scopo di correggere definitivamente la zona di debolezza.
Riparazione laparoscopica di laparocele
  1. I visceri erniati attraverso il laparocele vengono liberati dalle aderenze e ridotti in addome
  2. La rete protesica, precedentemente ripiegata su se stessa per poterla inserire in addome attraverso una delle piccole incisioni, viene distesa e trazionata a coprire il difetto di parete
  3. Con dei punti precedentemente posizionati sulla protesi, essa viene ancorata alla parete
  4. Vengono applicate delle clip lungo tutta la superficie della protesi al fine di fissarla in maniera ottimale alla parete
La chirurgia robot-assistita rappresenta una soluzione terapeutica per il trattamento delle patologie erniarie, addizionando i vantaggi della laparoscopia con la visione tridimensionale e una maggiore precisione del gesto chirurgico, consentendo ottimi risultati nel post-operatorio e riducendo drasticamente la probabilità di recidive. Il nostro Robot da Vinci® XI valorizza in maniera esponenziale le nostre manovre chirurgiche, consentendo l’identificazione e la separazione delle diverse componenti della parete addominale, al fine di ottenere un’ottimale ricostruzione della parete e di ristabilirne integrità e funzionalità, compreso il riavvicinamento dei muscoli retti dell’addome caratterizzati dalla cosiddetta diastasi (la separazione eccessiva della parte destra dalla parte sinistra del muscolo retto addominale) e la riparazione diretta delle brecce causa di ernie. Tutto ciò si traduce per il paziente in un vantaggio in termini sia di ridotta tensione degli strati della parete addominale (con conseguente drastica riduzione di recidiva) sia di degenza post-operatoria.