Calcolosi della colecisti e della via biliare

Cenni di anatomia e Fisiologia

Le vie biliari sono costituite da piccoli canali (dotti) che trasportano la bile dal fegato alla colecisti e, in seguito, all’intestino tenue. La colecisti (o cistifellea) è una piccola sacca, di struttura muscolare, a forma di pera, localizzata sotto il fegato, in cui viene immagazzinata la bile. Quando la bile è necessaria, ad esempio durante un pasto, la colecisti si contrae, spingendo la bile attraverso i dotti biliari. La bile defluisce dal fegato attraverso i dotti epatici sinistro e destro che si uniscono a formare il dotto epatico comune. L’epatico comune confluisce nel dotto collegato alla colecisti, il dotto cistico, a formare il coledoco.

Il coledoco sbocca nell’intestino tenue, più precisamente nel duodeno, unendosi al dotto pancreatico in una struttura definita ampolla (o papilla) di Vater. La bile è un liquido di colore verde-giallastro, denso e appiccicoso. È composta da sali biliari, elettroliti (ioni disciolti, quali sodio e bicarbonato), pigmenti biliari, colesterolo e altri grassi (lipidi). La bile ha due funzioni principali: favorire la digestione ed eliminare alcuni prodotti di scarto dall’organismo. Quando il fegato secerne colesterolo in eccesso, la bile diventa satura di colesterolo. L’eccesso forma particelle solide (cristalli di colesterolo). Questi cristalli microscopici si accumulano nella colecisti, dove si aggregano e formano i calcoli biliari. Altri tipi di calcoli biliari si formano nello stesso modo, ma le particelle solide sono aggregati di bilirubina (il pigmento giallo della bile). Talvolta, particelle microscopiche di colesterolo, composti di calcio, bilirubina e altri materiali tendono ad accumularsi ma senza formare calcoli. Questo materiale è detto fango biliare, il quale può evolvere in calcoli.

Sintomi

Circa l’80% dei soggetti con calcoli biliari non presenta sintomi per molti anni o addirittura mai, in particolar modo se i calcoli biliari restano nella colecisti. Il dolore insorge quando i calcoli migrano dalla colecisti nel dotto cistico, ostruendolo. In seguito, la colecisti si gonfia, causando un dolore chiamato colica biliare. Il dolore è avvertito nell’addome superiore, di solito nella parte destra sotto le costole. Il dolore è generalmente sufficientemente grave da richiedere il trasporto del soggetto al pronto soccorso per alleviare il dolore. Il soggetto può talvolta presentare nausea e vomito.

Sebbene la maggior parte degli episodi di colica biliare si risolva spontaneamente, il dolore si ripresenta nel 20-40% delle persone ogni anno e possono esservi delle complicanze. Se l’ostruzione persiste, la colecisti si infiamma (una condizione nota come colecistite acuta). Quando la colecisti è infiammata, i batteri si riproducono e può svilupparsi un’infezione. Di solito, l’infiammazione provoca la febbre. L’ostruzione del coledoco o dell’ampolla di Vater è più grave rispetto a quella del dotto cistico. L’ostruzione di un dotto biliare può provocare la dilatazione dei dotti e può inoltre causare febbre, brividi e ittero (una pigmentazione giallastra della cute e delle sclere). Questa combinazione di sintomi indica lo sviluppo di una grave infezione detta colangite acuta. I calcoli che ostruiscono l’ampolla di Vater possono bloccare anche il dotto pancreatico, causando infiammazione del pancreas (pancreatite) e dolore.

Diagnosi

Nel caso di sospetto di calcolosi della colecisti e delle vie biliari, possiamo avvalerci di diversi strumenti diagnostici:

– L’ecografia è fondamentale. Questo esame è attendibile al 95% quando si tratta di individuare i calcoli nella cistifellea. Sebbene sia meno accurata per il rilevamento di calcoli nei dotti biliari, l’ecografia può mostrare la dilatazione dei dotti dovuta all’ostruzione. Potrebbero essere necessari altri esami diagnostici. Tra questi troviamo:
La risonanza magnetica colangiopancreatografica (conosciuta anche colangio RMN) è una tecnica strumentale che utilizza la risonanza magnetica per visualizzare i dotti biliari e il dotto pancreatico in modo non invasivo. Questa procedura può essere utilizzata per determinare se vi sia la presenza di calcoli biliari in un qualsiasi condotto circostante la colecisti.
L’ecografia endoscopica. In questa procedura, si inserisce dalla bocca fino allo stomaco e all’intestino tenue un endoscopio che contiene un piccolo dispositivo a ultrasuoni che viene posizionato in prossimità della colecisti e dei dotti biliari, dove può mostrare immagini delle strutture anatomiche meglio di un’ecografia standard.

Vengono condotti esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test di funzionalità epatica). Quando i calcoli ostruiscono i dotti biliari, i risultati sono solitamente anomali, suggerendo un ristagno di bile nel fegato (colestasi). I risultati spesso includono un aumento dei valori della bilirubina e di alcuni enzimi epatici.

Trattamento

Se i calcoli biliari provocano attacchi di dolore ricorrenti e invalidanti, vi è l’indicazione ad effettuare l’intervento chirurgico di asportazione della colecisti (colecistectomia). Presso le sale operatorie della nostra Unità Operativa tale intervento viene effettuato con le più moderne tecniche mininvasive, al fine di garantire un migliore decorso post-operatorio, abbreviare il periodo di degenza, ottenere migliori risultati estetici e ridurre la convalescenza, con una ripresa precoce delle attività quotidiane. La colecistectomia laparoscopica prevede piccole incisioni sull’addome (da 0,5 a 1 cm) attraverso le quali viene inserita una sonda a fibre ottiche (laparoscopio), e gli altri strumenti chirurgici per effettuare l’asportazione della colecisti, dopo aver individuato e legato sia il dotto cistico che l’arteria cistica, il vaso sanguigno responsabile della vascolarizzazione dell’organo.

Lo stesso intervento si può effettuare con l’ausilio del nostro Robot da Vinci® XI: la colecistectomia robotica, grazie alla magnificazione delle immagini in 3D e al movimento di precisione degli strumenti robotici, permette al chirurgo una performance ottimale. La rimozione della colecisti evita gli episodi di colica biliare, pur non compromettendo la digestione. Non sono richieste specifiche restrizioni alimentari dopo l’intervento. Nel caso in cui l’ostruzione da parte di calcoli riguardi i condotti biliari a valle della colecisti (coledoco, ampolla di Vater), la procedura da effettuare è una Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopia (CPRE), attraverso la quale un endoscopio (molto simile a quello usato per la gastroscopia) viene introdotto nella bocca del paziente e fatto arrivare sino al duodeno, in corrispondenza dell’ampolla di Vater e, attraverso dei canali operativi al suo interno, viene inserita una cannula per l’iniezione di un mezzo di contrasto che consente di visualizzare le vie biliari e identificare la presenza di calcoli; inoltre, attraverso tali canali operativi, è possibile far passare degli strumenti per consentire l’apertura dell’ampolla (sfinterotomia con conseguente passaggio di

calcoli nell’intestino) nonché la frantumazione e il recupero di calcoli presenti nelle vie biliari sovrastanti.Inoltre, grazie ai sistemi avanzati della nostra Unità Operativa e alla stretta collaborazione della nostra equipe chirurgica ed endoscopica, è possibile effettuare questa procedura durante l’intervento di colecistectomia laparoscopica, in quel che viene chiamato Rendez-Vous Laparo-Endoscopico, attraverso il quale, dunque, è possibile effettuare una bonifica completa dell’intero sistema biliare.