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Ascesso e fistola perianale
Cenni di anatomia
Il canale anale è la parte anatomica che comprende la zona finale dell’intestino crasso, delimitata dall’ampolla rettale e dall’ano. Il canale anale degli esseri umani si divide in due parti, la superiore o anatomico (4 cm) e l’inferiore o chirurgico (4 cm). In ogni caso a delimitare le due parti è la zona chiamata linea dentata. In particolare, il canale anatomico si estende dal margine anale fino alla linea dentata o linea pectinea, mentre il canale anale chirurgico, più lungo di 1-2 centimetri, si estende dal margine anale fino alla linea immaginaria passante per l’apice delle colonne di Morgagni (pliche mucose).
Le ghiandole anali sono minuscole strutture anatomiche ubicate lungo la parete del canale anale. I loro condotti ghiandolari tubulari secernano il proprio contenuto nelle cripte anali. Il canale anale è circondato da un complesso sistema muscolare sfinteriale che assicura la continenza. La vascolarizzazione arteriosa è assicurata da 3 arterie rettali e la circolazione venosa è affidata al plesso emorroidario.
Definizione
L’ascesso perianale è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell’ano o del retto. Appena dentro l’ano esistono delle piccole ghiandole (ghiandole anali), e quando queste si ostruiscono, possono infettarsi e sviluppare un ascesso: l’ascesso perianale è il risultato di un’infezione acuta di una piccola ghiandola anale, che incorre quando i batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. Alcune condizioni – colite o altre infiammazioni dell’intestino, per esempio – possono rendere queste infezioni più probabili.
La fistola perianale è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Una fistola è un tragitto patologico, un piccolo tunnel che si forma sotto la pelle e che connette una ghiandola anale infetta con la cute dei glutei al di fuori dell’ano. Dopo che un ascesso è stato drenato (con fuoriuscita di pus), può persistere un tunnel che unisce la ghiandola anale, dalla quale l’ascesso ha preso origine, alla pelle. Se questo si verifica, il continuo drenaggio di materiale sieroso, fecale o purulento da un orifizio esterno può indicare la persistenza di questo canale.
Se l’apertura esterna del canale guarisce (si chiude), si può sviluppare un ascesso ricorrente poiché il materiale che precedentemente trovava una strada per esser drenato all’esterno, inizia ad accumularsi nei tessuti perianali e si infetta. Non tutti gli ascessi però esitano in una fistola! Una fistola si sviluppa in circa il 30-50% di tutti i casi di ascesso. Le fistole perianali sono classificate in base al tragitto effettuato ed al loro rapporto con l’apparato muscolare sfinterico dell’ano.
Sintomi
Un ascesso anale è di solito associato a sintomi quali dolore e gonfiore intorno all’ano. Il paziente può inoltre presentare spossatezza, febbre e brividi. I sintomi correlati alla fistola possono includere: irritazione della cute intorno all’ano, prurito, secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all’ano, dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.
Diagnosi
Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ed un’eventuale anoscopia. Talvolta è necessario, ai fini dell’identificazione di tragitti fistolosi complessi, l’esecuzione di una ecografia transanale con sonda rotante a 360°. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell’ 80-89%. Se si adopera l’acqua ossigenata come contrasto l’accuratezza sale oltre il 90%. Un’altra indagine è la Risonanza Magnetica, utilizzata soprattutto nelle fistole complesse e per studiare con molta accuratezza il rapporto con l’apparato muscolare sfinteriale.
Trattamento
Terapia dell’ascesso perianale
L’ascesso viene trattato mediante incisione chirurgica della cute che lo ricopre, così da poter drenare all’esterno il pus dalla zona infetta e quindi diminuire la pressione all’interno della cavità ascessuale. Questa procedura può essere eseguita in anestesia locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere l’ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda. L’ospedalizzazione può essere necessaria anche per i pazienti a rischio di infezioni più gravi, come i diabetici o le persone con un deficit immunitario. Gli antibiotici sono una alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma solitamente non riescono a penetrare in maniera efficace all’interno dell’ascesso e quindi efficaci a volte solo per infezioni più piccole (<2cm).
Terapia della fistola perianale
L’intervento chirurgico è necessario per guarire una fistola anale. Esso può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso viene drenato, talvolta anche mesi o anni più tardi. Per le fistole sottomucose e quelle che coinvolgono una piccola porzione dello sfintere, l’intervento consiste nella
fistulotomia: incisione e apertura del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione”, ossia senza effettuare suture (la ferita viene fatta guarire da dall’interno verso l’esterno, ed è gestita con delle medicazioni).
Al contrario, le fistole che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale, le cosiddette fistole transfinteriche o “alte”, vengono trattate in più tempi. Dunque si posiziona in un primo tempo chirurgico, previa accurata identificazione del tramite fistoloso, un drenaggio o setone nella fistola e lo si mette in tensione ad intervalli di tempo, durante visite ambulatoriali, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l’apparato sfinteriale. Il setone può anche essere posizionato allo scopo di drenaggio per 4-6 settimane per poi consentire un secondo trattamento chirurgico.
Esiste anche un intervento che consiste nella esecuzione di una fistulectomia (asportazione di tutto il tramite fistoloso), riparazione della breccia sfinterica e copertura (dall’interno del canale anale) della plastica muscolare mediante un “flap di avanzamento”, cioè di un lembo di mucosa e sottomucosa del retto sovrastante che viene abbassato a coprire la sede dell’intervento e del precedente orifizio fistoloso.
Esiste anche la possibilità di trattare le fistole con dispositivi chiamati PLUG. Consiste nel posizionare una candeletta di materiale biocompatibile all’interno della fistola e per tutta la sua lunghezza, così da provocarne la chiusura, senza il bisogno di praticare alcun tipo di incisione o sezione di tessuti e/o muscoli. Un intervento simile al precedente è quello che prevede l’iniezione di colla di fibrina (ricavata da sostanze coaugulanti presenti nel siero umano) nel tramite fistoloso.
Presso la nostra Unità Operativa è possibile sottoporsi al trattamento chirurgico delle fistole perianali secondo tecniche innovative, grazie al continuo aggiornamento della nostra equipe sui metodi e sugli strumenti per affrontare tali patologie.
- VAAFT (Video assisted anal fistula treatment): prevede l’endoscopia del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato (A), cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno (B) e la chiusura dell’orifizio interno per via transanale (C) con suturatrice meccanica. I risultati degli studi relativi a questa tecnica sono ancora in corso di definizione, ma molto promettenti.
- LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract): prevede fondamentalmente l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico (tra lo sfintere interno e quello esterno), la legatura e sezione del tramite fistoloso (che viene quindi interrotto) a ridosso dell’orifizio interno, la sutura della breccia operatoria. L’intervento viene spesso preceduto dal posizionamento di un setone lasso, non trazionato, al fine di drenare e di creare una buona demarcazione del tramite fistoloso così che possa essere ben evidenziato intraoperatoriamente. La metodica salvaguarda l’integrità degli sfinteri anali interno ed esterno che vengono delicatamente divaricati.